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PET-CT再判定 問診票

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次の質問事項にチェックをしてください。(3、7以外は必須項目です)


1.医療機関でPET-CT検査を受けた目的は何ですか。 ※複数回答可。(必須)



2.癌になった事がありますか。(必須)

⇒(病名:
(治療の詳細:


3.2でありと回答された方のみご回答ください。手術歴がありますか。

⇒(時期と内容:


4.胆石の既往歴がありますか。(必須)

⇒(時期と病名:


5.胃の既往歴がありますか。(必須)

⇒(時期と病名:


6.家族や親戚に癌になった人がいますか。(必須)

⇒(続柄:
⇒(病名:


7.特に気になる点等あれば、ご記入下さい。



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