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肺CT再判定 問診票

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次の質問事項にチェックをしてください。(7以外は必須項目です)

1.喫煙されたことはありますか。(必須)

⇒ (喫煙歴: 歳頃から 歳頃まで1日に 本)
⇒ (喫煙歴: 歳頃から1日に 本)


2.家に喫煙者はいますか。(必須)



3.家族や親戚に肺癌になった人がいますか。(必須)

⇒ (続柄:


4.直近6ヵ月以内に血が混じった淡(たん)がでましたか。(必須)



5.直近1年以内に大きな体重の減少はありましたか。(必須)

⇒ ( kg 減少)


6.職場環境について石綿やその他の粉塵(ふんじん)を扱う職場での勤務歴はありますか。(必須)

⇒ ( 年)


7.特に気になる点等あれば、ご記入下さい。



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