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乳がんマンモグラフィ再判定 問診票

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次の質問事項にチェックをしてください。(7以外は必須項目です)

1.自覚症状がある。(必須)

■「あり」の方は、内容を選んでください。※複数回答可。 色)
■「あり」の方は、場所を1~12の中から選択して下さい。

右:
左:

⇒ 補足などありましたらご記入下さい。


2.乳房に関する病気や手術(豊胸手術など)をしたことがある。(必須)

⇒ 手術時期と内容(


3.撮影時、授乳中でしたか。(必須)



4.撮影時、妊娠中でしたか。(必須)

⇒(妊娠 ヵ月頃)


5.出産されたことはありますか。(必須)



6.家族や親せきに乳癌になった人がいますか。(必須)

⇒ (続柄:


7.特に気になる点等あれば、ご記入下さい。



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