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次の質問事項にチェックをしてください。(7以外は必須項目です)


1.喫煙されたことはありますか。(必須)

⇒ (喫煙歴: 歳頃から 歳頃まで1日に 本)
⇒ (喫煙歴: 歳頃から1日に 本)


2.家に喫煙者はいますか。(必須)



3.高血圧と言われたことがありますか。(必須)



4.お酒は飲みますか。(必須)

杯/1日



5.心臓や動脈の手術をしたことがありますか。(必須)

⇒ (時期と病名)


6.下記症状にあてはまるものにチェックを入れてください。 ※複数回答可。(必須)



7.特に気になる点等あれば、ご記入下さい。



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